Teoretisk syn på sorg

Vi ved, at det for nogle giver mening at sætte sig ind i forskningen om sorgprocesser, et stort felt at begive sig ud i. For nogle sørgende kan det være en hjælp at læse og forstå, hvordan der rent psykologisk bliver redegjort for processerne inden for oplevelsen af sorg og sorghåndtering. Vi vil her beskrive det teoretiske syn på sorg, som det har set ud gennem de sidste 100 år. 

De tidlige sorgteorier og -modeller er spændende og repræsenterer rigtig mange af de følelser, en sørgende gennemgår. Dog er de mangelfulde og alt for rigide og generaliserende i forstående af sorgforløb. På sorgogsavn.dk bygger sorgforståelsen på Stroebe & Schuts ”To-proces-model” (1999), en nyere sorgforståelse, som er dynamisk og rummer de mange forskellige reaktioner, som viser sig hos mange sørgende.

Modeller og teorier præsenteres her i kronologisk rækkefølge, så man samtidig kan følge udviklingen af sorgfeltet over tid. Vær dog opmærksom på, at forskere den dag i dag ikke mener, at det er en nødvendighed, at den efterladte skal løsrive sig fra den afdøde, som Freud i sin tid mente - tværtimod. I dag siger teorierne, at det bevarede bånd til den afdøde kan hjælpe til at mindske sorgen og savnet - og bevirke at den efterladte kan have den afdøde “med sig” på en meningsfuld måde.

Alle sorgteorierne har overordnet til formål at redegøre for den sørgendes liv efter et dødsfald og fokuserer på de efterladtes evne til at reetablere en tilværelse uden den afdøde.

Freud er den første, der beskriver sorg som et psykisk stykke arbejde. Han mener, at sorgen er et arbejde, den efterladte skal fuldføre, for at komme om på den anden side og kunne genoptage sin tilværelse. Han inddeler sin sorgteori i følgende faser: At den sørgende først benægter, at dødsfaldet er en realitet, og at der derefter gradvist og smertefuldt sker en tilbagetrækning af tilknytningen til afdøde, for at den sørgende efterfølgende gradvist kan reinvestere i tilknytning til andre mennesker.

For Freud bliver løsrivelse et helt centralt begreb for forståelse af sorgarbejde, da han mener, at den efterladte må løsrive sig fra den afdøde for at kunne erkende, at man ikke længere kan forvente nye oplevelser og samtaler med personen. Freud taler ud fra den økonomiske forståelse om, at ens følelsesmæssige ressourcer ikke er ubegrænsede, og at man som efterladt må tilstræbe at løsrive sig fra den afdøde for at kunne give energi til en ny relation.

Dog udtrykkes denne opfattelse hos Freud mindre skarpt i 1929, hvor han beskriver, hvordan man aldrig helt kan udfylde tomrummet, efter den man har mistet. Livet vil aldrig blive helt det samme, selvom den efterladte får nye, nære relationer. Samtidig udtrykker han, at sorgarbejdet netop er en måde at forevige kærligheden til afdøde på.

Når Freud taler om at løsrive sig fra afdøde, mener han dermed ikke, at den sørgende helt skal afskrive sig den afdøde, da det vil betyde en fortrængning af relationen. Han beskriver, at den sørgende i stedet skal have afdøde med sig på en ny måde som en slags symbolsk repræsentation. Det handler om at reorganisere sine forventninger til afdøde. Det vil sige, at sorg er et stykke psykisk arbejde - som til trods for den smertelige proces - hjælper til at få en ny relation til afdøde uden forventninger. Den nye relation udmønter sig typisk i, at den afdøde er med i den efterladtes beslutninger, i den efterladtes måde at være til stede på og i den efterladtes oplevelser og kommende handlinger resten af livet.

Freud kritiseres i nyere tid for kun at se på den indre proces, hvor der er fokus på forhold til afdøde, egen optagethed af sorg, isolation etc., men at den eksterne proces såsom andre relationers støtte, nye udfordringer og oplevelser i hverdagen efter tabet og disses indvirkning på sorgprocessen glemmes.

I 1980 videreudvikler tilknytningsteoretiker og læge John Bowlby på Freuds ideer om, at sorgen indebærer reorganisering af forventninger til afdøde. Hos Bowlby er det dog ikke centralt, som det i en vis udstrækning var hos Freud, at den sørgende løsriver sig fra afdøde. Her var fokus nærmere, at løsrivelsen skulle være et middel for den efterladte til at nå målet om reorganisering.

Bowlby identificerer nogle mønstre, der går igen hos mennesker i sorg, og udformer derfra en faseteori bestående af fire faser. Dette gør han på baggrund af den tilknytningsteori, han præsenterede i 1969, og han mener, at sorgen er et svar på den adskillelse, man føler, fra én man var nært knyttet til. Bowlby argumenterer for, at sørgende både prøver at holde fast i tilknytning til afdøde, men samtidig kæmper for at leve uden afdøde. For at gennemgå denne vanskelige proces, som Freud ville kalde sorgarbejde, mener Bowlby, at den sørgende skal igennem en række faser over en periode på uger eller måneder. Disse faser fremstår ikke som clean cut, det vil sige, at én fase ikke nødvendigvis skal være afsluttet, inden næste påbegyndes. Den efterladte kan sagtens bevæge sig frem og tilbage mellem to faser.

De fire faser, som Bowlby argumenterer for, at man skal igennem for at kunne håndtere den nye hverdag efter tabet af en nærtstående, er: 1) en fase med følelsesløshed; som normalt kan vare fra få timer til en uge, men som også kan blive forstyrret af udbrud af ekstrem intens fortvivlelse og/eller vrede. 2) en fase med længsel og søgning efter afdøde; som kan vare måneder og for nogle i flere år. 3) en fase med disorganisation; hvor efterladte forsøger at erkende tabet og finde nye tanke- og handlemønstre, samt forvirring; da han/hun kan tvivle på, at noget nogensinde vil kunne erstatte det tab, man har lidt. 4) en fase med større eller mindre grad af reorganisering i forhold til vores tanker om os selv og verden.

Bowlby beskriver, hvordan relationen til afdøde bliver ved med at have en central rolle i den sørgendes følelsesmæssige liv, som dog gennem de første måneder og år gennemgår en langsom forandring. Forandringen ses gennem faserne, og den efterladte kan i den fortsatte relation vedblive at søge efter og eventuelt være vred på afdøde i en rum tid. At reorganisere relationen til afdøde er dog, ifølge Bowlby, først muligt i fase 4, hvor den sørgende er åben for at ændre tilknytningen til afdøde uden en forventning om tilfredsstillelse eller respons fra afdøde.

I 1991 beskrev sorgterapeut og psykiater James William Worden en mere aktiv opgavemodel over sorgbearbejdelse. Worden er ikke uenig med Bowlbys faser, men mener, at den sørgende har større udbytte af at være mere aktivt handlende og ikke blot skal ses som et passivt individ, der uden indflydelse gennemgår nogle foreskrevne faser. Det giver den sørgende en form for indflydelse og håb, når der er noget aktivt, de selv kan gøre for nemmere at tilpasse sig tabet af afdøde.

Opgavemodellen består af fire opgaver, som ikke er statiske, da to opgaver sagtens kan bearbejdes på samme tid, og den sørgende desuden kan gå tilbage og arbejde med en opgave igen og igen over tid. Worden beskriver det som en proces, hvor den sørgende skal konfrontere sig selv med disse opgaver for at arbejde hen imod at kunne skabe sig en ny hverdag efter tabet af en nærtstående.

De fire opgaver består af:  Opgave 1) Den efterladte skal acceptere realiteten af tabet og forstå, at den afdøde aldrig kommer tilbage. Denne opgave kan være svær og tage tid, men selve begravelsen kan tit hjælpe den sørgende på vej til erkendelse. Opgave 2) Den efterladte må gennemleve og processere den smerte, som sorgen medfører. Det er vigtigt at arbejde sig igennem denne smerte, da det ellers kan manifestere sig til fysiske symptomer eller former for afvigende adfærd. Dog må man holde sig for øje, at ikke alle sørgende føler den samme intensitet af smerte. Opgave 3) Den sørgende skal tilpasse sig en verden uden den afdøde. Det sker indenfor tre områder: ydre tilpasning i forhold til, hvordan tabet påvirker den nye hverdag. Indre tilpasning i forhold til, hvordan tabet påvirker den efterladtes selvfølelse. Og til slut åndelig tilpasning, som indebærer, hvordan tabet påvirker ens overbevisninger, værdier og antagelser om verden. Det handler om at finde en varig forbindelse med afdøde midt i processen med at omorganisere sig til den nye hverdag. Et fortsat bånd, som gør, at relationen bevares, men på en måde, der ikke forhindrer den efterladte i at leve sit liv. Dette kan for mange være den sværeste opgave, da den efterladtes kærlighedsfølelser nemt kan låses hos den afdøde og derved gøre det svært at åbne op for nye relationer og komme videre med den nye hverdag.

I 1999 udviklede Stroebe og Schut en mestringsmodel: to-spors-modellen. Med denne skabte han en ny ramme for forståelse af en dynamisk proces i forhold til håndtering af sorg. Målet med modellen er at påpege forudsigelige regelmæssigheder inden for håndteringsprocesser, så der kan tages højde for de mangfoldige stressfaktorer, der kan opleves ved dødsfald.

Stroebe og Schuts To-spors-model (eng. The dual process model of coping with bereavement) bygger på både tilknytningsteorien, der fokuserer på tabet af relationer i sammenhæng med tilknytningsmønstre, og på kognitive stressteorier, som inkluderer globale og specifikke stressfaktorer i deres modeller. Ingen af disse teorier beskriver dog, hvor forskellige de faktorer kan være, og hvordan de ville se ud i forhold til dødsfald. Der er også elementer i Stroebe & Schuts model fra ovenstående beskrevne faseteorier og modeller, men til trods for at både Bowlby og Wordens sorgmodeller er ganske brugbare, har Stroebe & Schut bekymringer om, hvorvidt modellerne er tilstrækkelige nok til at kunne forklare de adaptive måder at håndtere sorg på.

Stroebe & Schut ser følgende udfordringer: For det første mener de ikke, at det at sørge er universelt, som man ellers får indtryk af ved gennemgang af Bowlby og Wordens modeller. Stroebe & Schut påpeger for det andet, at specielt Bowlbys faser er for passive, og at de to modeller ikke anerkender den sørgendes behov for at dosere sorgen. For det andet mener de, at de to nævnte modeller negligerer tanken om, at der kan være andre stressfaktorer end selve tabet af afdøde, som dukker op og påvirker den sørgende indirekte, eksempelvis økonomi og alene-ansvar i forhold til børneopdragelse, hvilket de påpeger i det reetablerende spor. Stroebe & Schut mener derfor, at der er brug for en mere nuanceret tilgang til forståelsen af effektiv og hensigtsmæssig håndtering af sorg.

En forskel, der er vigtig at bemærke på ovenstående modeller, er, at udviklingen af to-spors-modellen er baseret på empiriske studier. Disse studier viser, at mennesker i sorg pendulerer mellem to kategorier af stressfaktorer i håndteringen af deres sorg. Dette sker dog i varierende proportioner i forhold til kultur, køn og alder, men de kræver alle en arbejdsindsats fra den sørgende. Denne model giver i højere grad rum til forskellighed i sorgreaktioner og -håndtering, dog skal denne model ikke ses som en afløser af de tidligere modeller, men mere som en komplettering og udbygning dertil. De to kategorier kalder Stroebe & Schut det tabsorienterede- og det reetablerende spor.

De tabsorienterede stressfaktorer indebærer et fokus på den afdøde og involverer blandt andet det psykiske sorgarbejde, der kan komme til udtryk i eksempelvis separations-stress, vurdering af betydning af tabet og en vekslen mellem løsrivelse og reorganisation af afdøde i en ny verden, hvor han/hun ikke længere er til stede. Det er de følelsesmæssige aspekter af tabet og relationen til afdøde, der fokuseres på. Det vil sige, at den efterladte græder, kigger på gamle billeder og lignende, hvilket involverer et smerteligt savn og søgning efter afdøde. Stroebe & Schut beskriver det som dét fænomen, der netop er hjertet af det at sørge. De beskriver også, at sorgen er meget påtrængende i dette spor, hvorved den sørgende kan føle, at sorgen fylder det hele, og i nogle tilfælde håber den sørgende på at blive genforenet med afdøde.

De reetablerende stressfaktorer refererer til de mere sekundære stressfaktorer, som også er konsekvenser af et dødsfald, og som man som sørgende er nødt til at forholde sig til. Den sørgende skal lære at mestre nye færdigheder, for eksempel at have det økonomiske overblik eller stå for madlavningen, samt opbygge en ny identitet i en forandret hverdag uden den afdøde. Den nye hverdag med de nye opgaver, der skal mestres, medfører også en anden selvforståelse end inden tabet. I sådanne nære tab mister man lidt af sig selv og sin selvforståelse, og det kan opleves som hårdt og vanskeligt at skulle genfinde og udvikle en ny forståelse af, hvem man nu er.

Dette fokus har ikke tidligere været fremført så eksplicit inden for sorgforskning. Stroebe & Schut påpeger, at det reetablerende spor ikke skal ses som et resultat af et tab, men som faktorer, der skal arbejdes med og tages hensyn til. Når en tæt relation mistes, er det ikke kun det psykiske sorgarbejde, der fylder, men også alle de betydelige ændringer i hverdagen som følger i forbindelse med et dødsfald af en nærtstående.

Hermed ligger det også implicit i det reetablerende spor, at man kan arbejde sig igennem nogle af sorgens aspekter med hjælp fra andre. Det vil sige, at den dynamiske proces, man som sørgende gennemgår, ikke kun behøves at foregå i isolation, men kan lindres med hjælp fra fx sorggrupper eller venner, kollegaer eller familie.

Helt centralt for To-spors-modellen er den dynamiske dualitet mellem det tabsorienterede; at forholde sig til sorgens mere eller mindre intense følelser, og det reetablerende; at forholde sig til den forandrede hverdag og verden. Stroebe & Schut beskriver det som en dynamisk håndteringsproces, som de kalder en pendulering. Penduleringen betyder, at den sørgende svinger mellem at ville konfrontere aspekter af tabet og sorgens smerte og en undgåelse af smerte, hvor man så i stedet beskæftiger sig med den nye hverdag. Modellen bygger på, at den sørgende til tider har brug for at glide af på sorgen, når tanker og følelser bliver for voldsomme. Der kan endda være perioder, hvor den sørgende doserer sorgen så kraftigt ned, at den nærmest ikke fylder. Derved forstår Stroebe & Schut sorgen som en individuel, dynamisk og adaptiv proces, som er i konstant udvikling både inden i den sørgende, men også i forhold til omverdenen.

Der foregår samtidig en pendulering mellem de positive og negative følelser i både det tabsorienterede - i og det reetablerende spor, men som forstås som en integreret del af hele håndteringsprocessen. Der vil i den første tid være flest af de negative følelser, men som tiden går, vil også de positive følelser spille en tydeligere rolle i sorgprocessen.

I tidligere modeller blev det anset som negativt, når en sørgende nægtede at forholde sig til den virkelighed, de stod i. Worden beskriver bl.a. i forbindelse med sin opgavemodel, at man ikke kan sige goddag til noget nyt, før man har sagt farvel til det gamle, hvor det af Stroebe & Schut er nævnt som et naturligt element af sorgen. Det giver en pause fra sorgen, så der kan skabes ro til at gennemleve den i det tempo, der passer til det enkelte individ. Dog forudsætter det, at der er tale om en tidsbegrænset periode.

Penduleringen imellem de to spor - det tabsorienterede og det reetablerende - er afgørende for en adaptiv håndtering af sorgen. Det vil sige, at der både er en dynamisk pendulering internt i hver af de to spor - men også imellem de to spor. Hvis denne udvikling går i stå, og den sørgende mangler evnen til at pendulere, kan der opstå komplikationer, der kan føre til kompliceret sorg.

Penduleringen sker i varierende proportioner i forhold til kultur, køn og alder. Det vil sige, at To-spors-modellen blandt andet imødekommer de forskelle, der er i forhold til kvinder og mænds forskellige håndteringer af sorgen. Kvinder ser ifølge forskningen ud til at være mere tabsorienterede i form af, at de udtrykker deres frustrationer i forhold til tabet og beskriver, at de har brug for at dele deres følelser. Mænd bevæger sig mere i det reetablerende spor ved at være aktivt involverede i de udfordringer og praktiske ting, der sker i forbindelse med et dødsfald. De er mindre udtryksfulde og beskriver, at de mest har brug for at høre, hvordan andre mænd løser typiske/fælles/lignende problemstillinger efter et tab.

Modellen tager, med sine to spor, også højde for de kulturbundne forskelle, der kan være i forbindelse med håndtering af sorg. Til trods for at sorg efter tabet af en nærtstående er en væsentlig del af livet for alle mennesker på jorden, vil den kultur man lever i altid påvirke den måde, sorgen manifesteres på. Dette var en central grund til, at Stroebe & Schut ville revidere tidligere forestillinger om sorghåndtering.

I nogle kulturer viser den enkelte og fællesskabet kun få eller ingen tegn på at arbejde med sorgen, hvor der i andre kulturer arbejdes meget tydeligt med sorgen. Wikans (1998) forskning giver et eksempel: Et muslimsk fællesskab på Bali beskrives til at befinde sig mest i et reetablerende fokus, da de ikke viser tegn på sorg, men i stedet fokuserer på dagligdagen, som om intet er sket. Modsat ses det, at et muslimsk fællesskab i Egypten udtrykker deres sorg tydeligt og samles i grupper for at dele sorg og savn samt mindes de afdøde. Her udtrykkes et mere tabsorienteret spor.

Stroebe & Schut beskriver også sorgen som en dynamisk proces i forhold til tid - i den forstand, at de tabsorienterede stressfaktorer umiddelbart efter tabet fylder meget i hverdagen, men med tiden vil mindskes, så de reetablerende faktorer vil fylde mere og mere. Endemålet er dog ikke, at sorgen helt skal forsvinde, men at det er den nye hverdag, der fylder mest.

Da Klass, Silverman og Nickman kom med deres første bog om Continuing bonds i 1996, udfordrede og ændrede de Freuds grundlæggende tanke om at løsrive sig fra afdøde. Derfra fik forskningen et fokus, der handlede om fordelene ved at bevare et bånd til afdøde. Det viser sig dog nu, at man sandsynligvis ikke kan generalisere i forhold til, hvorvidt det er hensigtsmæssigt eller uhensigtsmæssigt for den efterladte at fortsætte eller afbryde sit bånd til afdøde. Dette belyses i nogle af de nyere artikler, der blandt andet beskæftiger sig med følgende temaer: sorg i forhold til tilknytningsmønstre i barndommen, sorg i forhold til pludseligt dødsfald kontra forventet dødsfald samt betydning af, hvor nær en relation man havde til afdøde.

I artiklen “Continuing bonds in adaptation to bereavement: Toward theoretical integration” fra 2010, der også nævnes i afsnittet State of the Art på side 9, beskrives nogle parametre, der kan have indvirkning på, hvornår et vedvarende bånd kan være gavnligt, og hvornår det ikke er. Stroebe, Schut & Boerner behandler blandt andet teorien om, at den efterladtes tidligt indlærte tilknytningsmønster har betydning for den efterladtes relationsdannelse og adskillelsesreaktioner. Derudfra teoretiserer de, at tilknytningsmønstre kan være medbestemmende for, om et vedvarende bånd til en afdød er gavnligt eller ej.

I en anden nyere artikel “Continuing bonds in adjustment to bereavement: Impact of abrupt versus gradual separation” fra 2012 undersøger M. Stroebe & H. Schut i samarbejde med Georgios Abakoumkin og Wolfgang Stroebe også, om effekten af det fortsatte bånd versus afbrudte bånd til afdøde har en betydning for en adaptiv håndtering af sorgen. I denne artikel undersøges det, hvilken påvirkning tilknytningen til afdøde har, samt hvilken betydning det har, at dødsfaldet var forventet eller ej.

Resultaterne af undersøgelsen viser, at det påvirker håndteringsprocessen mest og i længst tid i negativ retning, hvis det er et pludseligt dødsfald af en nær tilknytning, hvor båndet til afdøde bevares for rigidt. Det har dog også stadig stor påvirkning af håndteringsprocessen, når dødsfaldet er forventet og tilknytningen stærk. Det ses derimod, at efterladte, som ikke havde en stærk tilknytning til afdøde, har en mere adaptiv sorgproces, uanset om dødsfaldet var forventet eller ej.

Kilder til denne tekst:

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. London: Hogarth Press.
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss : Volume III: Loss, Sadness and Depression. In. Retrieved from http://ez.statsbiblioteket.dk:2048/login?url=http://www.pep-web.org/document.php?id=ipl.109.0001a https://www.statsbiblioteket.dk/au/#/search?query=recordID%3A%22ebog_ssib002304654%22

Freud, S. (1983). Totem and taboo. London: Ark Paperbacks. Freud, S., Strachey, J., Freud, A., Strachey, A., & Tyson, A. (1957). Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIV (1914-1916) : On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works. In. Retrieved from http://ez.statsbiblioteket.dk:2048/login?url=http://www.pep-web.org/document.php?id=se.014.0000a https://www.statsbiblioteket.dk/au/#/search?query=recordID%3A%22ebog_ssib007278519%22

Klass, D., Silverman, P. R., & Nickman, S. L. (1996). Continuing bonds : new understandings of grief. Washington, D.C.: Taylor & Francis.
Klass, D., & Steffen, E. (2018). Continuing bonds in bereavement : new directions for research and practice. New York, NY: Routledge, Taylor & Francis Group.

Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The Dual Process Model of Coping With Bereavement: Rationale and Description. Death Studies, 23(3), 197-224. doi:10.1080/074811899201046

Stroebe, M., & Schut, H. (2010). The Dual Process Model of Coping with Bereavement: A Decade on. OMEGA — Journal of Death and Dying, 61(4), 273-289. doi:10.2190/OM.61.4.b

Stroebe, M. S., Abakoumkin, G., Stroebe, W., & Schut, H. (2012). Continuing bonds in adjustment to bereavement: Impact of abrupt versus gradual separation. Personal Relationships, 19(2), 255-266. doi:10.1111/j.14756811.2011.01352.x

Wijngaards, L., Stroebe, M., Schut, H., Stroebe, W., Van den Bout, J., Heijden, P., & Dijkstra, I. (2008). Parents grieving the loss of their child: Interdependence in coping. British Journal of Clinical Psychology, 47(Pt 1), 31-42. doi:10.1348/014466507X216152

Wikan, U. (1988). Bereavement and loss in two Muslim communities: Egypt and Bali compared. Social Science & Medicine, 27(5), 451-460. doi:10.1016/0277-9536(88)90368-1

Worden, J. W. (2009). Grief counseling and grief therapy : a handbook for the mental health practitioner. In (pp. 314). Retrieved from http://ez.statsbiblioteket.dk:2048/login?url=http://ebookcentral.proquest.com/lib/asb/detail.action?docID= 423643
https://www.statsbiblioteket.dk/au/#/search?query=recordID%3A%22ebog_ssj0000165773%22